17 september 2002 door Sonja Lendi
In dit tweede deel over pijnbestrijding bij de bevalling hebben we het over de ruggenprik. Wat is het, wat kun je verwachten (met online video!), wat zijn de voordelen en wat zijn de nadelen?
Je bent zwanger en je bereidt je voor op de bevalling. Maar het vooruitzicht op pijn, en de negatieve verhalen die je plotseling van alle kanten hoort, doen je verlangen naar een effectieve methode van pijnbestrijding. Stel dat het bij jou ook zo vreselijk is, of als je het met ademhaling alleen niet redt, wat dan? Daar is de reddende engel: de ruggenprik! Die neemt alle pijn weg...
Maar tijdens je zwangerschap denk je bij elk medicijn (of het nou een paracetamolletje is of iets anders) na over de mogelijke gevolgen voor je kindje. Moet je dat dan niet ook doen bij een pijnstiller die je zou gebruiken tijdens de bevalling?
In dit tweede deel over pijnbestrijding bij de bevalling hebben we het over de ruggenprik: wat is het, wat kun je verwachten (met online video!), wat zijn de voordelen en wat zijn de nadelen?
In principe is de ruggenprik een methode voor de toediening van pijnstillers. Die pijnstillers worden ingebracht vlak bij de zenuwen die uit het ruggenmerg treden. Hierdoor stopt de doorgifte van pijnprikkels en ben je vanaf je navel naar beneden verdoofd.
Er zijn twee soorten ruggenprikken, die verschillen in de plaats waar de pijnstillers worden toegediend en daardoor in de werking en toepassing. Bovendien kunnen er verschillende soorten pijnstillers worden gebruikt. De meest gebruikte bij bevallingen is bupivacaine, vanwege de lange werking.
Om het ruggenmerg zitten vliezen. Binnen die vliezen, om het ruggenmerg, zit de spinale ruimte met daarin het hersenvocht. Buiten die vliezen is de epidurale ruimte. Bij toediening in de spinale ruimte spreekt men van spinale anesthesie, en bij toediening in de epidurale ruimte, op de vliezen, van epidurale anesthesie.
Bij spinale anesthesie treedt binnen enkele minuten al verdoving op. Ook de motorische zenuwen, die voor de besturing van je spieren zorgen, worden geblokkeerd. Hierdoor kun je je been- en bekkenspieren niet meer bewegen. Dat betekent dat je ook niet meer kunt persen en daardoor is de spinale anesthesie niet geschikt voor een bevalling, maar wel voor een keizersnede.
Epidurale anesthesie werkt minder snel (soms pas na 20 minuten) omdat de pijnstiller eerst door de vliezen heen moet om te kunnen werken. Ook is de verdoving minder intensief. Maar er zijn een aantal voordelen. De anesthesioloog kan een katheter (een dun flexibel plastic buisje) achterlaten, waardoor er een nieuwe dosis pijnstiller kan worden toegediend. Het tweede voordeel is dat je bij lagere doseringen controle over je spieren houdt omdat de motorische zenuwen niet geblokkeerd worden. In dat geval kun je dus wel zelf persen en soms ook staan en lopen. Bij hogere doseringen kan de epidurale anesthesie ook bij keizersneden gebruikt worden.
Er is ook een combinatie van de twee technieken mogelijk: CSE (combined spinal epidural), ook wel walking epidural genoemd. Deze wordt niet veel gebruikt. Je krijgt eerst een spinale anesthesie (meestal opioiden), dan trekt de anesthesioloog de naald terug en brengt een katheter in. Als de spinale anesthesie is uitgewerkt, kunnen pijnstillers (meestal bupivacaine) in de epidurale ruimte worden gebracht. Het werkt snel, maar in een later stadium van de bevalling heb je wel de kracht van je spieren terug.
Een ruggenprik kan alleen toegediend worden door een anesthesioloog. Het kan zijn dat je – voordat je de ruggenprik krijgt – via een infuus vloeistof (een zoutoplossing) toegediend krijgt om te voorkomen dat je bloeddruk te sterk daalt. Je rug wordt schoongemaakt met een antiseptisch middel. De anesthesioloog verdooft plaatselijk de huid en dan moet je je rug bol maken. Hij of zij duwt dan een lange naald tussen twee wervels door, richting ruggenmerg. De naald wordt in de epidurale ruimte gebracht, net buiten de vliezen. Er wordt dan getest of de naald niet een bloedvat doorboord heeft, omdat de pijnstiller niet direct in een bloedvat gespoten mag worden. Hierna gaat er een katheter door de naald en wordt de medicatie toegediend. De katheter wordt dan aan je rug vastgeplakt, zodat hij niet verschuift.
Gedurende de ongeveer 5 tot 10 minuten die de procedure in beslag neemt, moet je absoluut stil zitten. Dus ook als je weeën hebt, wat ongetwijfeld het geval zal zijn.
Als je wilt zien hoe het gaat, kun je hier een aantal filmpjes bekijken:
http://numedsun.ncl.ac.uk/~nds4/tutorials/columneasy/text/page12.html
Je moet er rekening mee houden dat niet iedere gynaecoloog of verloskundige even positief zal staan tegenover een verzoek om een ruggenprik. Zeker als je je verzoek doet voordat de bevalling begonnen is. Mocht je tijdens de zwangerschap al een ruggenprik overwegen, dan is het goed om al in een vroeg stadium met een gynaecoloog of anesthesioloog over de volgende punten te praten.
In de volgende gevallen kun je meestal geen ruggenprik krijgen:
Over de voordelen van een ruggenprik kunnen we kort zijn. De ruggenprik is de enige methode van pijnstilling die de bevallingspijn compleet wegneemt zonder dat het bewustzijn beïnvloed wordt. En als de pijn weg is, is het weer mogelijk om je te ontspannen. Een bijkomend voordeel is daardoor dat bij een zeer pijnlijke bevalling en bij een stagnerende ontsluiting (als de oorzaak gebrek aan ontspanning is), de ontsluiting versneld kan worden.
Bij een keizersnede heb je de keuze tussen een ruggenprik en volledige narcose. Beide genoemde vormen van de ruggenprik hebben minder bijwerkingen dan een narcose. Bovendien ben je je bewust van de geboorte van je kindje, hoewel het bij bewustzijn zijn tijdens een operatie voor sommigen natuurlijk een onoverkomelijk bezwaar kan zijn.
Er zijn ook nadelen. Deze kunnen in vier categorieën onderverdeeld worden:
1. de bijwerkingen en complicaties van de ruggenprik op zich
2. de gevolgen voor de moeder
3. de gevolgen voor de baby
4. de effecten op de bevalling
De bijwerkingen van de eerste categorie zijn duidelijk, maar over de effecten op de bevalling en de baby zijn de wetenschappelijke meningen sterk verdeeld. Het is niet ongebruikelijk dat op basis van dezelfde onderzoeksresultaten tegenovergestelde conclusies getrokken worden. Onderaan dit artikel wordt uitgelegd hoe dat komt ('Het naadje van de kous: Wetenschappelijk onderzoek en de ruggenprik').
De anesthesioloog zal bij het toedienen van een ruggenprik met een aantal zaken rekening houden. Een van de meest voorkomende bijwerkingen is een sterke bloeddrukdaling. Dit komt voor bij ongeveer een derde van de patiënten. Het is het gevolg van vaatverwijding in het verdoofde deel van het lichaam. Om de bloeddrukdaling te voorkomen en te bestrijden wordt intraveneus vocht toegediend en soms kan het nodig zijn ook een vaatvernauwend middel te geven.
Bradycardie (een sterk vertraagde hartslag) kan voorkomen als de verdoving naar boven oploopt. Dit is goed te behandelen met medicijnen. Soms worden ook de spieren van je borstkas beïnvloed, waardoor je een benauwd gevoel krijgt. Je krijgt dan zuurstof toegediend. Dit komt trouwens vaker voor bij spinale dan bij epidurale anesthesie.
Bij spinale anesthesie (en CSE) kan hoofdpijn optreden na de bevalling door het weglekken van hersenvocht. Deze hoofdpijn kan lang aanhouden (soms wel weken). Vroeger lag het percentage rond de 20%, maar met de komst van nieuwe naalden ligt het nu rond de 1%.
Zeer ernstige complicaties, die gelukkig maar zelden voorkomen (1 op 250.000), zijn infecties en bloedingen. Deze kunnen leiden tot dwarslaesie en meestal is er sprake van een stollingsstoornis.
Er kan neurologische schade ontstaan als de anesthesioloog per ongeluk een zenuwwortel aanprikt, maar de verdovingsvloeistof inspuit zonder de naald terug te trekken. Bij het aanprikken van een wortel voel je een felle pijnscheut. Geef het dus aan als dit gebeurt. Het aanprikken zelf is niet gevaarlijk.
In ongeveer 10% van de gevallen is er sprake van een eenzijdige of 'patchy' verdoving. Dit wordt veroorzaakt doordat er in de epidurale ruimte membranen en bindweefsel aanwezig zijn, die ervoor zorgen dat de pijnstiller zich niet gelijkmatig kan verspreiden. Als dit het geval is moet de naald of opnieuw worden aangebracht of verplaatst.
Andere bijwerkingen zijn jeuk (als er opioiden gebruikt worden), misselijkheid en overgeven. Je moet ook rekening dat je een blaaskatheter krijgt. Je voelt namelijk niet dat je blaas vol is en loopt het risico dat je blaas overvol raakt, wat schade kan veroorzaken. Omdat de gevoelloosheid van je blaas ook na de bevalling nog enige tijd aanwezig is, moet je er aan denken om regelmatig je blaas te legen.
Vanwege de risico's die hierboven staan, moeten moeder en kind goed in de gaten worden gehouden. Dat betekent dat je vaker gestoord zult worden voor controles. Je bewegingsvrijheid is minder, niet alleen door de ruggenprik, maar ook door infuus en monitor. Je loopt het risico minder een actieve deelnemer aan het geboorteproces te zijn omdat de medische staf de controle over het geheel overneemt. Dit kan je gevoelens over de bevalling naderhand beïnvloeden.
Normaal gesproken zal een verloskundige ook een inschatting kunnen maken van de snelheid van ontsluiting, door de moeder te observeren. Bij een ruggenprik gaat dat minder goed. Je zult daardoor wat vaker getoucheerd worden om de vordering van de ontsluiting te controleren. Dit verhoogt de kans op infecties.
Zelfs met een lichte ruggenprik kun je niet in alle gevallen lopen en je bent dus meer aan bed gebonden. Omdat een bevalling soepeler verloopt als je meer rechtop bent, is het goed om veel van houding te veranderen. Probeer zo min mogelijk op je rug te liggen, omdat in deze houding de weeënkracht minder is.
Rugpijn na de bevalling komt vaker voor bij vrouwen die een ruggenprik hebben gehad. Mogelijk speelt de afwezigheid van waarschuwingspijn hierbij een rol. Ook hierbij geldt: wissel vaak van houding.
Je kunt ook koorts krijgen. De kans hierop is 15-20% en de kans is hoger naarmate de ruggenprik langer werkzaam is. Dit is behalve ongemakkelijk, ook gevaarlijk voor je kind. Diens hartslag kan tekenen van stress vertonen, waardoor de kans op een keizersnee stijgt. Bovendien zal je kindje onderzocht moeten worden op tekenen van infectie, waarvoor het van je gescheiden zal worden. Bovendien zal het soms antibiotica toegediend krijgen (dit komt 4 keer zo vaak voor bij een bevalling met ruggenprik dan zonder).
Een van de belangrijkste effecten is dat de ontsluiting gemiddeld een uur langer duurt. De verdoving werkt ook op de spieren van de baarmoeder, waardoor die minder goed samentrekken. Ook lijkt er een effect te zijn van de vloeistof die je krijgt om de bloeddrukdaling tegen te gaan. Als je moet liggen, lig dan zoveel mogelijk op je zij, omdat in rugligging de weeën-activiteit afneemt.
Pijnstilling heeft ook invloed op je hormonen. Bij pijnstilling worden lagere niveaus endorfines en ACTH gemeten. ACTH heeft een stimulerend effect op prostaglandines die de weeën versterken.
Omdat de bevalling trager verloopt, wordt er vaker oxytocine gegeven om de weeën te stimuleren. Omdat niet alle baby's goed reageren op oxytocine-gestimuleerde weeën en een abnormale hartslag laten zien, verhoogt dit de kans op een keizersnede. Bij een traag verloop, waarbij zowel moeder als kind het goed doen, zou je kunnen vragen terughoudend te zijn met oxytocine. Tenslotte verlopen ook zonder ruggenprik niet alle bevallingen even snel.
Niet alleen de ontsluiting, maar ook de uitdrijving duurt langer, omdat je minder beheersing hebt over je spieren. Dit speelt minder een rol als de toediening van de pijnstillers wordt gestopt bij het bereiken van volledige ontsluiting, maar dat kan wel weer extra pijnlijk zijn, omdat er minder endorfines gemaakt zijn.
Omdat de uitdrijving langer duurt, is de kans op een kunstverlossing (tang of vacuüm) hoger. De moeder raakt vermoeid, maar ook de houding van de arts kan een rol spelen. Denk hierbij aan kunstmatige grenzen (maximaal 2 uur persen) of het idee dat de vrouw toch geen pijn voelt en dus niets merkt van de knip die nodig is voor de kunstverlossing (even voorbijgaand aan de langere hersteltijd na de bevalling).
Het risico van de kunstverlossing voor je kindje is vooral misselijkheid en in een enkel geval beschadiging van de schedel. Een knip scheurt vaak nog verder in en je hebt dus meer littekenweefsel.
Bij een hogere dosering van de pijnstiller lijkt de baby minder goed de nodige zogenoemde spildraai te kunnen maken. Ook dit verhoogt de kans op een kunstverlossing.
Over een eventueel verhoogd risico op een keizersnee zijn de meningen sterk verdeeld. Bij vrouwen die een ruggenprik hebben gekregen, lijkt er een verhoging van het aantal keizersneden te zijn met een factor 1,5 tot 2. Maar in geen van de onderzoeken is de groep groot genoeg geweest om de statistische significantie te kunnen aantonen van de gevonden kleine verschillen. Hierdoor is de wetenschappelijke conclusie vaak: geen effect. Er lijkt in ieder geval geen verschil te zijn in de kans op een keizersnede tussen verschillende soorten ruggenprikken (gewone ruggenprik, CSE en lage dosis epidurale anesthesie).
In de epidurale ruimte bevinden zich bloedvaten. De pijnstiller uit de ruggenprik kan in de bloedbaan van de moeder terechtkomen als het naar deze bloedvaten diffundeert. Dit gaat sneller naarmate de pijnstiller meer vetoplosbaar is (bupivacaine is goed vetoplosbaar). Eenmaal in de bloedbaan gaat het ook via de placenta naar het kind. Hoe langer de ruggenprik actief is, hoe hoger de kans dat je kind ook aan de pijnstilling wordt blootgesteld. Vertraging van de hartslag kan het gevolg zijn. Denk er ook aan dat de lever van je kind nog niet volgroeid is waardoor hij er langer over zal doen om het medicijn uit zijn bloed te verwijderen.
Je kind kan ook last krijgen van de bloeddrukdaling van de moeder, doordat dit de zuurstofvoorziening van de placenta verslechtert. Je zult effecten kunnen zien op de hartslag van je kind.
De Apgar-score van kinderen waarvan de moeder een ruggenprik had gekregen is vaker lager (onder de 7) dan bij moeders zonder ruggenprik. In de studie van de COMET groep was de Apgar-score vaker onder de 7 zelfs bij de lage dosis epidurale anesthesie; dit is in verband gebracht met het gebruik van fentanyl. Dit medicijn heeft al bij lage dosis een groot effect op pasgeborenen.
Kinderen die met een ruggenprik geboren worden, hebben een lagere spierspanning en maken in de eerste uren na de geboorte minder van de bewegingen die nodig zijn om aan de borst te kunnen drinken. Het zal wat meer moeite kosten om ze meteen aan te leggen en te laten drinken.
Over lange-termijn-effecten is niets bekend. Er is wel onderzoek gedaan bij Rhesus-apen. Als de moeder vlak voor de geboorte een ruggenprik had gehad, waren tot een jaar na de geboorte sommige gedragingen van de jongen anders dan normaal.
Als je voor een ruggenprik kiest, maak je van een normaal fysiologisch proces een klinische gebeurtenis waarbij je een gedeelte van de controle uit handen geeft. De meeste vrouwen hebben daarbij last van één of meer bijwerkingen. Je loopt ook het risico dat je een aantal ingrepen krijgt die je anders niet zou hebben gehad en die de herstelperiode verlengen.
Maar als de bevalling niet loopt zoals je gehoopt had, als de pijn ondraaglijk wordt of de ontsluiting niet vordert, kan een ruggenprik uitkomst bieden. Dit geldt ook voor vrouwen met een eerdere, slecht verlopen, bevalling. Voor hen kan het besef dat er elk moment een ruggenprik gegeven kan worden, deze soms zelfs overbodig maken.
Maak pas een keuze als je de voordelen en de nadelen goed tegen elkaar hebt afgewogen. En aangezien elke bevalling anders is, is het goed om de uiteindelijke beslissing uit te stellen tot tijdens de bevalling.
Om te begrijpen waarom er over de effecten van het gebruik van de ruggenprik bij de bevalling zoveel tegenstrijdige wetenschappelijke studies zijn verschenen, is het goed om in te gaan op de basis van wetenschappelijk onderzoek.
Normaal gesproken worden de effecten van een medicijn onderzocht door middel van zogeheten dubbelblind onderzoek. Vrijwilligers worden op zo'n manier verdeeld over twee (of meer) groepen dat deze vergelijkbaar zijn qua samenstelling. Dan krijgt iedere vrijwilliger óf het medicijn, óf een nep-medicijn (placebo) toegediend, waarbij zowel de vrijwilliger als de onderzoeker niet weten wie wat krijgt. Pas bij de analyse van de resultaten wordt dit bekend.
Je kunt je voorstellen dat dit bij het onderzoek naar de effecten van de ruggenprik lastig is. Zowel de onderzoeker als de vrijwilliger weten meteen of het gaat om medicijn of placebo. Ook wordt het niet ethisch geacht om iemand pijnstilling te onthouden. Daarom wordt vaak voor een andere opzet gekozen.
De eerste manier is dat achteraf groepen worden gemaakt, met en zonder ruggenprik. Het nadeel hiervan is dat je er niet zeker van kunt zijn dat de groepen echt vergelijkbaar waren. Misschien zaten in de ruggenprik-groep wel vrouwen die, bijvoorbeeld door de positie van het kind, meer pijn hadden of die een trager verloop van de ontsluiting hadden en daarom om een ruggenprik vroegen. Je ziet dan wel een relatie tussen ruggenprik en afwijkende positie, of tussen ruggenprik en duur van de ontsluiting, maar je weet niet wat oorzaak en wat gevolg is.
Een tweede manier is dat men toch twee groepen maakt, maar de controle-groep krijgt wel toegang tot andere pijnstillers (bijvoorbeeld pethidine). Het gebruik van andere pijnstillers kan aanzienlijk zijn, afhankelijk van het land waar het onderzoek gedaan wordt. Het wordt dan moeilijker om de effecten van de ruggenprik te onderzoeken omdat de pijnstillers in de controle-groep mogelijk vergelijkbare effecten hebben. Soms houdt men geen rekening met het zogenoemde 'cross-over effect': personen toegewezen aan de controlegroep blijven bij deze groep ingedeeld, ook al hebben ze op verzoek later een ruggenprik gehad. Het omgekeerde komt ook voor: vrouwen ingedeeld in de ruggenprik-groep bevallen zo snel dat ze geen kans hebben een ruggenprik te krijgen. Als het om grote groepen gaat, kan dat de resultaten vertroebelen.
Soms ontstaat er in een ziekenhuis een bijna ideale onderzoekssituatie: als plotseling de ruggenprik op verzoek beschikbaar komt of als door veranderingen in de verzekeringsvoorwaarden de ruggenprik niet meer vergoed wordt. De groepen in de oude en nieuwe situatie zullen bijna zeker goed vergelijkbaar zijn. Je zult wel rekening moeten houden met het feit dat er ook in de niet-ruggenprik groep gebruik van pijnstillers kan zijn. Vaak wordt dit echter niet gemeld. Ook kunnen in de tussentijd procedures veranderd zijn, waardoor de twee groepen anders behandeld worden.
Een ander probleem is het doortrekken van de conclusies naar het geheel van de bevolking. Om dat te kunnen doen moet de onderzoeksgroep vergelijkbaar zijn met het geheel van de bevolking. Als de samenstelling veel verschilt met de doorsnee bevolking (bijvoorbeeld, in sommige onderzoeken lag het percentage bevallende tieners tussen de 34 en 50%) is dat moeilijk.
- Deel 1: de basisprincipes
- Deel 2: de ruggenprik
- Deel 3: opioiden en lachgas
