17 september 2002 door Sonja Lendi
In dit derde deel over pijnbestrijding bij de bevalling hebben we het over opioiden. Wat zijn dat, wat kun je ervan verwachten, wat zijn de voordelen en wat zijn de nadelen? Met een naschrift over lachgas.
De vorige keer hadden we het over de ruggenprik. Als je dat een te zwaar middel vindt, wat zijn dan je alternatieven? Een veel gebruikt middel is een injectie met opioiden. Het is gemakkelijk toe te dienen door de medische staf, die standaard op een kraamafdeling aanwezig is.
Maar werkt het wel zo goed als het vele gebruik ons wil doen geloven? Soms wel, soms niet. Hieronder leest u er alles over.
Opium is een extract uit de zaden van de papaver. De pijnstillende werking van opium is al heel lang bekend. Al 3500 jaar geleden werd het in Egypte geïmporteerd, en 2300 jaar geleden werd de pijnstillende werking ervan beschreven. Ongeveer 200 jaar geleden werd de belangrijkste werkzame stof, morfine, uit opium geïsoleerd. Honderd jaar later werd morfine voor het eerst als pijnstiller bij een bevalling gebruikt.
In de 20ste eeuw zijn verschillende synthetische varianten van opium beschikbaar gekomen, zoals pethidine en nalbufine. Pethidine is tegenwoordig de meest gebruikte pijnstiller bij de bevalling.
Al deze stoffen – morfine, pethidine en nalbufine – grijpen in het lichaam aan op dezelfde receptor als endorfine (zie deel 1). De receptor heet de 'opioide-receptor'. Vandaar de verzamelnaam van die stoffen: opioiden.
Opioide-receptoren komen voor op de buitenkant van zenuwcellen. Als een opioide aan zo'n receptor bindt, wordt de werking van de zenuwcel voor korte tijd geremd. Bij een pijnzenuw gaat het om de doorgifte van pijnprikkels. Als die doorgifte geremd wordt, voel je dus minder of geen pijn.
Maar er zijn ook zenuwcellen die als taak hebben de ademhaling te stimuleren of de samentrekking van de darmen te bevorderen. Als deze geremd worden door een opioide, zal de ademhaling geremd worden of gaan je darmen langzamer werken. Pijnstilling met een opioide heeft dus dit soort bijwerkingen (= niet gewenste effecten).
Bij hogere doses werken opioiden beter tegen de pijn, maar ook hun werking op andere zenuwcellen wordt sterker en dus zullen de bijwerkingen ook heviger worden. Als de pijnstilling niet voldoende is bij de normale dosis, zullen er alternatieve methodes gebruikt moeten worden (bijvoorbeeld de ruggenprik, zie deel 2).
De meest gebruikte opioide bij de bevalling is pethidine (ook bekend als meperidine of Demerol®). Andere voorbeelden zijn: nalbufine (nalbuphine of Nubain®), butorphanol (Stadol®) en fentanyl (Sublimaze®). Ook morfine wordt wel gebruikt.
Opioiden worden in het algemeen geïnjecteerd, meestal in een spier (intramusculair) maar soms ook in een ader (intraveneus).
Bij injectie in een spier (meestal in een bil of een dij) neemt de concentratie werkzame stof in het bloed langzaam toe, en ook langzaam af. Dat betekent dat het even kan duren voordat de pijnstilling gaat werken. Maar het voordeel is dat het pijnstillende effect dan ook langer voelbaar blijft.
Bij injectie in een ader werkt de opioide sneller dan bij injectie in een spier, maar de concentratie werkzame stof in je bloed neemt ook sneller af. De pijnstilling is dus ook sneller uitgewerkt. Bovendien is de piek-concentratie (vlak na injectie) hoger en moet men voorzichtiger zijn omdat er gevaar voor overdosering dreigt.
Bij eenmalige injecties is de tijdsduur dat er een effectieve concentratie opioide in het bloed aanwezig is, beperkt. Het kan dus nodig zijn dat je meerdere doses achtereen krijgt (tot een bepaald maximum).
Er zijn ook methodes om de concentratie in het bloed constant te houden, bijvoorbeeld die waarbij doorlopend via een infuus opioide wordt toegediend. Deze methodes worden bij bevallingen weinig gebruikt, omdat het lastig is om de juiste dosis te bepalen en ook vanwege de bijwerkingen, die toenemen met de dosis.
Soms worden er sedatieve (= kalmerende) middelen samen met de opioide toegediend. Deze middelen, bijvoorbeeld barbituraten, hebben echter nogal wat bijwerkingen en dragen weinig bij aan de pijnstilling. Je kunt altijd vragen om deze weg te laten.
Opioiden zijn beperkt pijnstillend en werken het best in de vroege stadia van de ontsluiting, als de pijn nog niet zo hevig is.
Het lijkt erop dat de voornaamste effecten van opioiden in de bevalling berusten op het sedatieve (kalmerende) effect. Dit kan vroeg in de bevalling prettig zijn, omdat het je wat rust geeft. Ook verminderen ze gevoelens van angst.
De belangrijkste bijwerking, en de enige die potentieel gevaarlijk is, is de remming van de ademhaling. Bij de dosis die bij bevallingen gebruikelijk is, gaat het echter om een lichte remming. Bovendien hyperventileren de meeste vrouwen bij de bevalling, en is een lichte remming dus niet gevaarlijk.
Alle opioiden gaan gemakkelijk via de placenta naar je kind, waar ze bijna dezelfde concentratie bereiken als in je eigen bloed. Ook die loopt dus kans op een remming van de ademhaling. De kans hierop is het grootst als de opioide twee tot drie uur voor de bevalling gegeven wordt. In het algemeen is de remming zo klein, dat het effect meestal niet meetbaar is in de Apgar-score. Een lagere Apgar-score komt echter wel iets vaker voor bij het gebruik van pethidine.
De effecten lijken dosis-afhankelijk: bij twee toedieningen bleek het aantal baby's met verschijnselen van ademhalingsremming driemaal zo hoog te zijn als bij één toediening.
Astma-patiënten moeten beducht zijn voor een astma-aanval. Bij gebruik van opioiden komen histamines vrij waardoor de bronchiën samentrekken.
Verdere effecten zijn niet gevaarlijk, maar kunnen wel erg vervelend zijn. Bijvoorbeeld: misselijkheid, overgeven, vasthouden van urine, constipatie, stemmingswisselingen, hallucinaties, duizeligheid, hoofdpijn, transpiratie, droge mond en moeheid. Sommige vrouwen worden suf en slaperig door de opioiden, andere juist opgewonden en onrustig.
De misselijkheid kan overigens tegengegaan worden met bepaalde middelen (de zogenaamde anti-emetische middelen), die soms meteen al gegeven worden.
Sommige vrouwen voelen zich bij de toediening van opioiden erg tipsy, alsof ze te veel gedronken hebben. Dit kan desoriënterend werken en zorgt ervoor dat je je niet meer goed kunt concentreren op de weeën. Omdat pethidine alleen maar de scherpe kantjes eraf haalt, kan dat betekenen dat je slechter met de weeën kunt omgaan dan vóór de injectie.
Er zijn aanwijzingen dat de bevalling langer duurt bij gebruik van pethidine. Ook lijken er meer kunstverlossingen te zijn en moet er vaak meer gebruik worden gemaakt van oxytocine om de weeën te stimuleren.
Opioiden hebben een effect op de hartslag van de baby. De hartslag zelf gaat niet omlaag, maar er zit minder variabiliteit in de hartslag. Bij het gebruik van nalbufine zijn wel een aantal kinderen beschreven die een sterk vertraagde hartslag hadden en ook ademhalingsmoeilijkheden.
Fentanyl heeft kort na intraveneuze toediening duidelijke effecten op de foetus. Die beweegt minder en maakt minder ademhalingsbewegingen. Fentanyl heeft als bijkomend nadeel dat het in vet wordt opgeslagen. Je moet dus oppassen voor vertraagde effecten. Bovendien komt het daardoor waarschijnlijk in de moedermelk terecht. Fentanyl gaf in een lage dosis bij 4% van de pasgeborenen die in intensive care pijnstilling kregen, sterke ademhalingsmoeilijkheden.
Voor álle opioiden geldt overigens dat het een paar dagen duurt voordat ze uit het lichaam van de baby verdwenen zijn.
Pethidine is het medicijn dat het meest geassocieerd is met moeilijkheden bij de borstvoeding. De baby's maken minder bewegingen die bij het borstvoeden horen (hand-naar-mond, massage, aanraken van de tepel) en ze zuigen minder aan de borst.
Uit één onderzoek bleek dat de helft van de onderzochte kinderen in de eerste tweeëneenhalf uur niet aan de borst dronken en al deze kinderen zaten in de groep die blootgesteld waren aan pijnstillers. Het effect is sterker als de opioiden dichter bij de geboorte gegeven werden.
Het is belangrijk om te weten dat alle bijwerkingen tegengegaan kunnen worden door een 'opioide antagonist', bijvoorbeeld nalaxone. Deze stof verdrijft de opioide van de receptor en alle effecten verdwijnen. Niet alleen de pijnstillende effecten maar ook de bijwerkingen.
Zo'n opioide antagonist kan ook bij baby's worden gebruikt. Omdat de werking van opioiden soms langer is dan die van nalaxone, zal eventueel een tweede injectie met nalaxone nodig zijn.
Zoals bekend is morfine verslavend, en dat is ook het geval met pethidine en nalbufine. Bij pethidine raak je verslaafd als je het een week lang elke dag gebruikt. De kans op verslaving is dus eigenlijk alleen aanwezig als je deze drugs recreatief gebruikt.
Er zijn wel vragen gerezen over de effecten op de baby. De hersenen van een pasgeborene zijn nog volop in ontwikkeling en allerlei verbindingen tussen zenuwcellen moeten nog aangelegd worden. De hersenen zouden wel eens erg gevoelig kunnen zijn voor externe factoren. Het blijkt bijvoorbeeld dat baby's die extreme pijn voelen vlak na de geboorte, ook later een lagere pijndrempel hebben.
Er zijn een aantal studies gedaan in Zweden en Amerika, waarbij gekeken werd naar de relatie tussen drugsverslaving en de blootstelling aan pijnstillers bij de geboorte. Het bleek dat baby's waarvan de moeders tijdens hun geboorte pijnstilling hadden gebruikt (drie of meer doses opioiden of barbituraten) een grotere kans hadden om later in hun leven verslaafd te raken aan drugs, dan hun broers of zusjes die niet aan deze stoffen werden blootgesteld. Het bleek niet afhankelijk van sociale klasse, maar wel van het ziekenhuis waar ze geboren werden (en dus waarschijnlijk van het protocol dat daar gebruikt werd).
Overigens: in de jaren 1945-1966, de periode waarin de onderzochte kinderen geboren werden, lag de gebruikte dosis opioiden een factor 5 tot 6 hoger dan wat nu gebruikelijk is.
Er is wel onderzoek gedaan naar de effecten op lange termijn bij mensen, maar niet veel. Meestal houdt onderzoek op als het kindje 6 weken oud is. Men vond bijvoorbeeld dat baby's waarvan de moeders tijdens de geboorte pijnstillers hadden gekregen, meer huilden. Dat was zo tot 6 weken na de geboorte. Hoe het daarna ging, is niet bekend.
Bij een onderzoek onder Rhesus-apen waren er verschillen tussen jongen wier moeders behandeld waren met pethidine tijdens de bevalling en een controle-groep. De blootgestelde jongen reageerden minder op negatieve prikkels, zoals fel licht, en waren minder actief op de derde dag dan de apen-jongen die niet waren blootgesteld aan pethidine. Ze waren wel sneller op hun geboortegewicht terug. Toen de apen zo'n 12 maanden oud waren – wat vergelijkbaar is met de kleuterleeftijd bij mensen – gingen de controle-dieren minder rennen, springen en klimmen en gingen ze meer tijd besteden aan rustige activiteiten zoals observeren en het onderzoeken van objecten. Dat was niet het geval bij de behandelde dieren.
De meningen van vrouwen die opioiden voor de bevalling gebruikt hebben, wisselen sterk. Sommigen zeggen dat ze er baat bij hadden omdat het de scherpe kantjes eraf haalde, zonder een verdwaasd gevoel. Ze kregen wat rust en hun angst voor de bevalling nam af.
Anderen vonden de bijwerkingen zo onaangenaam dat ze het totaal niet prettig vonden. Dan gaat het om effecten als het dronken voelen, gedesoriënteerd zijn, het niet meer kunnen concentreren en het gevoel de controle kwijt te zijn. Dit zijn vooral zaken die later in de bevalling vervelend zijn.
Helaas is van tevoren niet te zeggen in welke groep je zult vallen.
In een studie waarin de ruggenprik (zie deel 2), TENS (zie deel 4), Entonox (lachgas) en pethidine (zie boven) vergeleken werden, bleken de vrouwen die meededen aan het onderzoek het minst tevreden over pethidine. Een andere studie vond zelfs geen verschil tussen de pijnscores van vrouwen die pethidine kregen en vrouwen die helemaal niets kregen. Van de vrouwen die pethidine kregen, vroeg uiteindelijk 77% alsnog om een ruggenprik.
Vroeg in de ontsluiting kan pethidine baat geven. Als je al langer weeën hebt en toe bent aan een beetje rust, kan een enkele injectie je weer meer energie geven, zodat je de rest van de bevalling aankan. Ook kan het een optie zijn voor vrouwen die nog niet toe zijn aan een ruggenprik, of voor vrouwen die geen ruggenprik kunnen of willen krijgen.
De effecten op je baby zijn het sterkst als de pethidine korter dan drie uur voor de geboorte gegeven wordt.
- Deel 1: de basisprincipes
- Deel 2: de ruggenprik
- Deel 3: opioiden en lachgas
